醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)怎么寫(xiě)

時(shí)間：2022-08-26 07:41:20 委托書(shū) 我要投稿

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醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)怎么寫(xiě)

　　篇一：醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)格式

　　患者姓名：XXX;性別：X;年齡：X;病歷號(hào)：XXXXX

　　委托人(患者本人)：性別年齡

　　有效證件號(hào)碼：住址：

　　受托人：性別年齡聯(lián)系電話：

　　有效證件號(hào)碼：住址：

　　與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名： (手印) 年月日

　　受托人簽名： (手印) 年月日

　　篇二：醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)格式

　　茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn) 出國(guó)

　　確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：

　　以供----之用。

　　此致醫(yī)院

　　委托人： (簽章)身份證號(hào)：

　　戶籍地：

　　受委托人：身份證號(hào)：

　　戶籍地：